Modulo Richiesta Iscrizione Tesseramento:






* contrassegna i campi obbligatori
Nome e Cognome*  
Iscrizione* (indica se nuova iscrizione o rinnovo)  
Nato a*  
Nato il*  
Indirizzo*  
Cap*  
Cittą* 
Telefono* 
Specializzazione o 
campo di interesse*
 
Istituto*  
Indirizzo Istituto*  
Cap Istituto*  
Cittą Istituto* 
Telefono Istituto* 
Fax Istituto* 
e-mail* 
Password*
(minimo 6 caratteri)
 

Informativa sulla tutela dei dati personali (Legge 196/03)
Ai sensi dell'art. 13 del Dlgs 196/2003 "tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali", esprime il consenso affinchè i propri dati personali già oggetto di trattamento da parte della società SIPRO Agenzia per lo sviluppo s.p.a., destinataria della presente, siano comunicati/diffusi dalla stessa per le seguenti finalità: - adempimenti ad obblighi di legge - adempimenti contabili fiscali effettuati da consulenti, centri servizi, centri elaborazione dati - referenze - pubblicazioni, contatti commerciali, comunicazioni relative a promozioni e servizi dell'azienda.


Ho letto l'informativa e acconsento al trattamento dei miei dati personali
*